お申し込み入力に関して以下をご確認いただき「2. お申し込み内容の入力」へお進みください。
※お急ぎの場合はお電話でのお申し込みをおすすめいたします。
| お申込み項目 |
アジュール竹芝総合健診センター「人間ドック」お申込み
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| 氏名（必須） |
姓：【記入例】元氣
名：【記入例】花子 |
| 氏名ふりがな（必須）
| 姓：【記入例】げんき
名：【記入例】はなこ |
| 生年月日 （必須） |
年
月
日
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| 性別（必須） |
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| ご所属（必須） |
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| ご勤務先名称（必須）
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【記入例】○○○株式会社 |
| ご勤務先電話番号（必須）
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【記入例】03-3264-2951
※半角数字とハイフン(-)でご指定ください。
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| 健康保険証（必須）
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保険者名称：（共済組合、健康保険組合等）
保険者番号：
記号：
番号：
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| ご自宅住所（必須）
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郵便番号： ※半角数字7桁でご指定ください。【記入例】1100001
住所：【記入例】東京都千代田区九段南4-8-32
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| ご自宅電話番号（必須） |
【記入例】03-3264-2951
※半角数字とハイフン(-)でご指定ください。
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| ご予約確認連絡先（携帯可）（必須） |
お申込み着信後（原則翌営業日午後以降）､確認のため当センターよりお電話させていただく電話番号をご記入ください。
【記入例】03-3264-2951
※半角数字とハイフン(-)でご指定ください。
※当センター営業時間中にお電話いたします。（平日8：30〜16：30、土曜8：30〜14：00）
日中のご連絡先をご入力ください。
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| メールアドレス（必須） |
※PC用メールアドレスをご指定下さい。
※確認のため、もう一度メールアドレスを以下に入力ください。
※メールアドレスに誤りがありますと正しく送信されません。必ずご確認下さい。
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| 当センター受診歴（必須） |
…前回の受診：
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| 受診希望日（第1希望は必須） |
ご案内書類発送にかかる日数を見させていただき､
2週間以上先の日程 でお願いいたします｡
第1希望：
年
月
日
第2希望：
年
月
日
第3希望：
年
月
日
- 予約状況はこちらをご覧ください。 ※リアルタイムではございませんのでご了承ください
- 胃部内視鏡検査（胃カメラ）への変更は月〜金曜日（経口・経鼻）と指定土曜日（経口のみ）です。
（4・5月は第3土曜日実施、6月以降は第1・第3土曜日に実施）｡
- 子宮がん・乳がん検査の実施日は月〜金曜日です｡
■ レディスデー実施日（2024年度）
4月〜12月・3月は、祝日を除く第1・第3木曜日と4月〜10月・3月の第4火曜日です。
■ 日曜･祝日以外の休業日（2024年度）
4/1（月）、4/6（土）、4/13（土）、4/27（土）、6/29（土）、8/31（土）、11/30（土）、12/28（土）～ 1/5（日）、1/6（月）、2/15（土）、3/29（土）
■ 祝日営業日（2024年度）
2024年11月 4日（月）振替休日
2025年 2月11日（火）建国記念の日
※2025年2月11日(火)は、子宮がん・乳がん検査の実施はありませんのでご了承ください。
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| ご希望コース（必須） |
- コースについての詳細はこちらをご覧ください。
- 個人でのご受診の場合の料金です｡当センターとご契約のある団体にご所属の方は､料金（個人負担金）および内容が異なる場合がございます（料金等については当センターへ電話でご確認ください）｡
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| ご希望オプション検査 |
個人でのご受診の場合の料金です｡当センターとご契約のある団体にご所属の方は､料金（個人負担金）および内容が異なる場合がございます｡
| オプション検査名 |
実施日 |
10%税込料金 |
胃部内視鏡検査(胃カメラ)に変更
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■月〜金曜(経口・経鼻)
■指定土曜(経口のみ)
- 4月・5月の第3土曜
- 6月〜3月の第1・第3土曜 |
5,500円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
2,200円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
7,700円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
7,700円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
13,200円 |
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※子宮がん検査は内診+頚部細胞診+コルポスコープ診+経膣超音波を実施します。ご契約により､内診と頚部細胞診のみ実施する場合があります。
※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
6,600円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
8,800円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
14,300円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
14,300円 |
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※事前予約が必要です（実施数に限りがあります）。
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月〜金 |
19,800円 |
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※事前予約が必要です。
※子宮がん検査が必要です。
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月〜金 |
5,500円 |
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※事前予約が必要です。
※大腿骨または腰骨での測定（神保町での後日検査）を希望される場合は前腕は必要ありません。
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
5,500円 |
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全健診日 |
19,800円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
3,300円 |
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全健診日 |
6,600円 |
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全健診日 |
4,400円 |
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※採血量が5cc程度増えます。
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全健診日 |
19,800円 |
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※採血量が2cc程度増えます。
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全健診日 |
13,200円 |
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※神保町施設での後日検査です｡
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月〜金 |
38,500円 |
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※神保町施設での後日検査です｡
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月〜金 |
11,000円 |
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※神保町施設での後日検査です｡
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月〜金 |
5,500円 |
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※神保町「こころとからだの元氣プラザ」にて実施する検査です｡
後日検査のご予約は､人間ドックご受診当日に当健診センターにて承ります｡
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月〜金 |
5,500円 |
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| 連絡事項など |
コース内の検査でご希望されない検査がある場合やその他のご連絡事項、ご質問等は以下にご入力ください。
※症状や治療に関するご質問にはお答えできかねますのでご了承ください。
人間ドックの予約に関する内容のみお願いいたします。
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個人情報保護に
関するご確認（必須） |
人間ドックにお申込みをいただく際の個人情報は､関係法令等及び当法人の個人情報保護マネジメントシステムに従い適正な管理を行います｡
人間ドックにおける開示対象個人情報に関する個人情報の利用目的
当法人は、下記の目的で個人情報を利用し、個人情報保護方針に基づき取り扱います。
【 医療の提供に必要なサービスのため 】
- 適切な医療サービス（診療やその説明のため）の提供のため
- 医療事務・管理を適切に行うため
会計・経理処理のため
質向上・安全確保・医療事故或いは未然防止等の分析・報告のため
- 法令・行政上の業務への対応のため
医師賠償責任保険などに関わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届け出
第三者機関への質向上・安全確保・医療事故対応・未然防止等のための報告
医療機関の上部組織への報告のため
医療監視や医療指導監査への対応のため
がん登録のような公益性の高い疫学調査の実施のため
厚生労働省等の医療行政等に関わる統計調査、サーベイランス事業等への対応のため
保健所などの公的機関に対する保健医療及び公衆衛生上の報告のため
- ご家族への病状説明等の適切な医療を提供するための情報提供のため
他の病院、診療所、薬局等との連携
他の医療機関等からの照会への回答
診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の委託・その他の業務委託
ご家族への病状説明
【 その他の利用目的 】
- 医療機関の管理運営業務
医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士等の教育・研修
- 学会・医学誌等への発表
特定の患者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌での報告は氏名・生年月日・住所等を消
去することで匿名化する。匿名化が困難な場合は、本人の同意を書面で得る。
ご同意いただけない場合は､人間ドックをお受けいただくことはできません｡
また､一部ご同意いただけない場合は､上段の「連絡事項など」の枠内にご同意いただけない理由をご記入ください｡理由によっては､人間ドックを受けていただけないか､人間ドック内容に制限が発生する場合があります｡
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ありがとうございました。ご記入が完了しましたら［送信内容確認］ボタンを押して下さい。
※環境によっては送信に時間がかかる場合がありますが、しばらくそのままお待ちください。
（※ご注意）WEB申込みだけではご予約は完了しておりません。
お申込み着信後（原則翌営業日午後以降）､確認のため当センターよりお電話させていただきます｡
このお電話で全て確認させていただきましたら､予約が確定いたします｡
空き状況などにより､日程の変更をお願いする場合もございますので､ご了承ください｡
尚､お申込みされ､3営業日以上経過しても当センターより連絡がない場合は､お手数ですが、
当健診センター 03-3437-2701までお電話いただきますようお願いしたします｡
※お急ぎの場合はお電話でのお申し込みをおすすめいたします。
※当センターからは営業日の営業時間内に連絡させていただきます。
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